家屬放棄治療會影響工傷認定嗎？

　　萬鎮山是上海藍服公司員工。2018年12月5日16時許，萬鎮山在上班時突然暈倒，同事撥打120急救電話，由救護車送往上海市同仁醫院進行救治。

　　2018年12月7日，醫院開具居民死亡醫學證明書，宣布萬鎮山于2018年12月7日14時08分死亡，主要死亡原因：猝死(心源性可能)。

　　2019年4月17日，萬鎮山妻子王小娥向人保局提出工傷認定申請。

　　2019年7月12日，人保局作出《認定工傷決定書》，認為萬鎮山本次工傷認定申請情形，屬于工傷認定范圍，現予以認定工傷。

　　公司起訴：萬鎮山的死亡不是因醫院搶救無效的正常死亡，而是家屬放棄治療導致，不能認定為工傷

　　公司不服，訴至法院，請求撤銷被訴認定工傷決定，理由如下：

　　2018年12月5日16時30分許，萬鎮山工作時突然暈倒，公司不惜一切代價對其進行了送醫搶救，并墊付了所有醫療費用。在醫院救治過程中，醫生告知公司及萬鎮山家屬，萬鎮山系心臟問題，與工作無關。在搶救過程中，2018年12月5日23：00許，萬鎮山病情出現好轉，血清改善、血氧飽和度增加;12月6日18：40許，萬鎮山病情處于平穩;12月7日10：00許，血壓數值明顯上升，生命體征有所好轉;

　　2018年12月7日13：10許，萬鎮山家屬突然沖入搶救室，強烈要求醫生對萬鎮山拔管放棄治療。

　　后公司撥打110報警，民警到醫院了解了相關情況，對萬鎮山要求醫院放棄治療，人為拔管一事予以了記錄。后值班醫生根據醫院規定，在萬鎮山家屬簽署了自愿放棄治療的法律承諾文件書后放棄了對萬鎮山的治療。

　　公司認為，本案系萬鎮山妻子及其家屬在醫院救治和病情好轉的情況下非法剝奪了萬鎮山的生命權，萬鎮山的死亡不是因醫院搶救無效的正常死亡，而是其妻子和家屬違法強制的行為造成的，是非因工死亡的行為。被訴認定工傷決定認定事實不清，適用法律錯誤，故訴請判決撤銷被訴認定工傷決定。

　　法院查明，萬鎮山發病、急救、門急診過程中，醫療機構病歷檔案材料記載主要內容如下：

　　1.上海市閔行區院前急救病歷顯示：急救人員于2018年12月5日16時16分到達發病現場，16時28分許送達醫院，診斷欄初步印象：車到人已亡：猝死。

　　2.上海市同仁醫院門急診就醫記錄冊記載：

　　(1)2018年12月6日7:53許，查體意識不清，雙瞳等大等圓，對光反射消失，醫生診斷為休克;

　　(2)13:30記錄：患者各項指標較昨日各項指標惡化;雙瞳孔散大，對光反射消失，患者恢復可能渺茫;家屬如果想知道原發疾病或質疑非正常死亡，可以在死亡24小時內做尸檢，家屬表示不做尸檢;

　　(3)2018年12月7日8:40查體記錄：神不清，呼吸機支持中，一般情況差，雙瞳孔0.3-0.4cm，對光反射消失;雙肺呼吸音粗，可及干濕羅音;心率：122bpm，律欠齊，未及雜音;腹平軟，無壓痛;雙下肢無浮腫。診斷：休克、肝功能不全、胃炎。處理意見：再次告知病情危重;

　　(4)2018年12月7日12:28記錄：患者目前一般情況極差，血流動力學不穩定，神不清，雙瞳孔散大，對光反射消失，頸動脈振動微弱……①目前今日檢查結果較昨日明顯惡化，血流動力學不穩定，向家屬告知，隨時有心跳呼吸停止可能;②家屬商量后要求放棄所有搶救措施，包括靜脈用藥、呼吸機使用等，減少病人痛苦，向其家屬說明將使呼吸心跳停止，家屬理解并承擔所有后果，簽字為證;

　　(5)2018年12月7日13:46，王小娥在病歷上簽名并書寫如下內容：本人王小娥，目前根據病人的病情強烈要求停止一切治療措施(包括鹽水呼吸機)并承擔法律后果，簽字為證;

　　(6)2018年12月7日14:00拔除呼吸機，查體：神不清，雙瞳孔散大，對光反射消失，頸動脈振動消失，呼吸消失，宣布死亡，死亡時間為2018年12月7日14:08，死亡原因：猝死(心源性可能)。

　　一審判決：法理不外乎人情，簽字放棄對親人的治療需要承受超乎尋常的悲痛，更需要莫大的勇氣，在繼續治療只存在延緩死亡時間可能性的情況下，放棄治療，亦乃無奈之舉

　　法院認為，根據《工傷保險條例》第十五條第一款第(一)項規定，在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時內經搶救無效死亡的，視同工傷。本案爭議焦點主要在于萬鎮山的死亡是否符合經搶救無效在48小時內死亡的條件。法院認為，萬鎮山的情況符合《工傷保險條例》第十五條第一款第(一)項規定的視同工傷的條件。

　　首先，萬鎮山是在工作時間和工作崗位上突發疾病;

　　其次，以2018年12月5日16:28分上海市同仁醫院初次診斷為突發疾病起算點，至醫院經搶救無效宣布其于2018年12月7日14時08分死亡，符合經搶救無效在48小時內死亡的要件。故寶山人保局對萬鎮山的情形予以視同工傷，認定事實清楚，適用法律正確，原審法院予以認可。

　　針對公司提出的萬鎮山系家屬放棄治療導致非正常死亡而非經搶救無效死亡的主張，缺乏證據支持，且有悖常理，法院不予支持。具體闡述如下：

　　第一，醫院對萬鎮山發病、急救、門急診過程的客觀記載中多次出現病情明顯惡化、隨時有心跳呼吸停止可能、情況差、神不清、雙瞳孔散大、對光反射消失、告知家人病情危重等內容，可以證明萬鎮山病情危急且持續處于危重狀態的事實，王小娥當庭陳述系跟醫生多次交流，知萬鎮山已經腦死亡的情況下選擇的放棄治療，該陳述與病歷材料相印證，法院予以采信。

　　上述事實可以證明萬鎮山系經搶救無效而導致的死亡，而非其他行為所致?；谀壳搬t療技術水平的先進性，即使不能排除可通過實施急救措施延遲萬鎮山死亡時間的可能性，但在繼續實施搶救不具有改變萬鎮山死亡結果可能性的情況下，其家屬選擇放棄治療，本質上系被動承認萬鎮山經搶救已無生還可能的事實，而非主動去改變搶救結果，其簽字同意表示放棄搶救不影響經搶救無效死亡的認定。

　　第二，自2018年12月6日7:53至2018年12月7日13:46王小娥簽字要求醫院放棄治療措施期間，醫院與萬鎮山家屬一直處于溝通過程中，多次告知家屬萬鎮山病情危急的相關情況，萬鎮山病歷材料記載亦可反映其持續處于病危狀態，隨時具有呼吸心跳停止的可能。在醫院多次告知萬鎮山家屬其病情危急的情況下，王小娥作為萬鎮山妻子簽字放棄治療是在醫生充分告知，家屬充分理解，知道相關后果的情況下作出的放棄治療決定。

　　法理不外乎人情，王小娥作為死者萬鎮山至親家屬，其對萬鎮山生命健康的珍視應遠甚旁人，簽字放棄對親人的治療需要承受超乎尋常的悲痛，更需要莫大的勇氣。結合本案調查筆錄、相關醫療檔案材料及庭審陳述情況，法院有理由相信王小娥系在承受巨大悲痛的情形下，基于減少病人痛苦作出的放棄決定。且在現行工傷保險法律制度下，在繼續治療只存在延緩死亡時間可能性的情況下，其家屬即使基于害怕因搶救超過48小時而使工傷認定無法成立、使家庭陷入沉重經濟負擔之考慮而決定放棄治療，亦乃無奈之舉。逝者已矣，但生者仍需繼續生活，情實可悲，亦無可予指責之處，更不屬于公司所指騙取工傷保險的情形。

　　第三，不存在《工傷保險條例》第十六條排除工傷認定的情形。本案中，未發現萬鎮山存在自殺、自殘、醉酒、吸毒等排除工傷認定的事由，其自入院搶救至被宣告死亡期間，一直處于醫院搶救過程中。根據醫院救治病歷可以看出，針對萬鎮山的搶救效果不佳，未脫離生命危險。其家屬在跟醫院多次交流后，在認為萬鎮山沒有繼續存活可能性的情況下，簽字要求放棄治療不屬于主動拒絕治療、侵害他人生命健康權的范疇，依法可享受工傷保險待遇。

　　第四，用人單位責任承擔的問題。首先，公司作為用人單位，認為萬鎮山死亡不符合視同工傷情形的，應當承擔舉證責任。公司提交的現有證據，遠不能證明萬鎮山妻子及其他家屬存在違法強制剝奪萬鎮山生命權的事實。相反，公司提交的病歷材料，可以證明萬鎮山的情況符合視同工傷的條件。公司提交的王小娥放棄治療導致萬鎮山死亡的報警材料，只能證明存在報警的事實，公安機關亦未以剝奪生命權案件處理，對其主張不予支持。其次，工傷保險制度通過統籌基金方式為勞動者提供職業保障，將用人單位用工風險分散在參加保險的用人單位中。但當用人單位未能及時為勞動者繳納工傷保險時，該風險由用人單位自行承擔，這也是用人單位承擔社會責任的一種體現。

　　綜上，法院判決駁回公司的訴訟請求。

　　判決后，公司不服，提起上訴。

　　二審判決：在排除故意殺人、故意傷害等違法及違背倫理道德的情形下，家屬作出的放棄治療決定于法不悖，亦符合情理，無需苛責

　　二審法院認為，根據《工傷保險條例》第十五條第一款第(一)項規定，在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時內經搶救無效死亡的，視同工傷。

　　公司認為萬鎮山死亡系其家屬主動放棄治療導致，不屬于經搶救無效死亡，不屬于工傷的主張不能成立，理由如下：

　　第一，關于舉證責任。根據《工傷保險條例》第十九條第二款的規定，職工或者其直系親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷的，由用人單位承擔舉證責任。公司在工傷認定調查程序以及訴訟中提供的證據不足以推翻人保局認定的事實，應當承擔舉證不能的法律后果。

　　第二，關于家屬放棄治療行為性質。對于萬鎮山應當采取何種治療措施以及是否放棄治療的決定權在萬鎮山家屬，作為用人單位對此僅具有建議權，不具有決定權。醫療救治本身即存在諸多風險要素，具有高度不確定性，在萬鎮山多次被醫院下病危通知、隨時存在死亡風險、基本無治療痊愈希望的情形下，其家屬結合萬鎮山身體狀況、病例記載及醫生建議對風險進行合理評估，在不存在公安機關認定的違法犯罪行為且不存在主觀故意、重大過錯并愿意自擔后果的情形下，家屬作出的放棄治療決定于法不悖，亦符合情理。家屬對患者放棄治療情形在醫療實踐中亦屬常見，無需苛責。

　　第三，關于家屬放棄治療是否屬于經搶救無效死亡。醫生對萬鎮山采取何種治療方式并不取決于其單方決定，對于搶救過程均有家屬參與并需經其同意，故患者的醫治效果本身即是醫療水平和設備、醫生判斷、家屬建議共同作用的結果。

　　本案中，在排除故意殺人、故意傷害等違法及違背倫理道德的情形下，原審法院關于家屬放棄治療亦可構成經搶救無效死亡并應予以認定工傷的觀點，既符合《工傷保險條例》維護勞動者合法權益的立法目的，亦可減少因勞動者死亡無法認定工傷，繼而無法獲取工傷保險導致的一系列社會矛盾。故本院對原審法院裁判觀點予以認可，對公司意見不予采納。

　　應當指出，對于公司在其員工突發疾病后積極送醫、墊付醫藥費并建議繼續治療的行為應予肯定，但積極為員工繳納工傷保險既是保障員工權益的重要手段，亦可有效分散用工風險，減少糾紛，用人單位應當履行繳納社會保險義務并積極承擔社會責任。

　　綜上，二審判決如下：駁回上訴，維持原判。

　　案號：(2020)滬01行終168號(當事人系化名)